Salud pública mexicana, ¿cómo va su camino a Dinamarca?
A tres años y medio de gobierno, el sistema de salud mexicano camina sin rumbo, critican expertos en salud pública, y no tiene brújula para encontrar el modelo danés, al que el presidente López Obrador aspiró al iniciar su gobierno.
El 3 de enero de 2019, cuando apenas habían transcurrido 34 días de haber asumido la presidencia de la República, Andrés Manuel López Obrador se comprometió a crear “un sistema de salud como el que tienen en Canadá, como el que tienen en el Reino Unido, como el que tienen en Dinamarca, de lo mejor, ése es el compromiso”, dijo en Morelia, la capital de Michoacán.
A partir de ese día sus críticos le han recordado su compromiso de llevar al sistema de salud mexicano al nivel de Dinamarca. La llegada de la pandemia y las políticas y estrategias erráticas del gobierno para enfrentarla, exacerbó esa crítica.
Notoriamente el Presidente puso la vara demasiado alta al prometer semejante cosa. Dinamarca tiene uno de los sistemas de salud públicos más reconocidos de Europa que, entre otros factores, se explica porque dedica 11% del PIB a su sistema sanitario y casi el 17% de su gasto público total. El financiamiento de su eficaz sistema sanitario proviene fundamentalmente de los impuestos ciudadanos y de los presupuestos locales; y es que las tasas de impuestos sobre la renta a personas físicas en Dinamarca son de las mas altas de Europa, incluso superando a Austria y Francia.
En México, con finanzas públicas ajustadas, con la promesa de no subir impuestos durante su gobierno, y con más retórica que análisis sobre el sistema de salud del país, el Presidente se lanzó a darle vida a su promesa, creando el 1 de enero de 2020 el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), que vino a sustituir a la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, conocido como 'Seguro Popular', que había sido establecida en 2003.
A más de tres años de aquella promesa presidencial, México no está ni cerca de lograrlo; por el contrario, para muchos expertos en políticas de salud pública, se ha retrocedido en este campo.
“Creo que justamente nos estamos alejando de eso, es muy fácil decir ‘todos tendrán cobertura universal´, pero cuando llegas a atenderte te dicen sí, pero regresa en dos años por tu operación´, pues en dos años no vas a regresar; seguramente falleciste a causa de esa enfermedad", dijo Ana Sofía Charvel Orozco, profesora e investigadora del Departamento Académico de Derecho y Directora del Programa de Derecho y Salud Pública del Instituto Tecnológico Autónomo de México (ITAM), durante el webinar Salud ¿cuánto nos falta para Dinamarca?
En la descripción de propósitos del INSABI se lee en el portal del gobierno federal que el Instituto brinda “servicios de salud gratuitos y de calidad a todas las personas que se encuentren en el país y no cuenten con seguridad social; se hará bajo criterios de universalidad, igualdad e inclusión”. Y va más allá. "El INSABI garantizará el abasto de medicamentos y el equipamiento suficiente para la atención de los beneficiarios en todos los niveles de atención a la salud”.
La intención presidencial de caminar hacia el modelo danés de salud con el INSABI había comenzado con su declaratoria. Sin embargo, la dura realidad de los resultados es otra: un sistema de salud desorganizado y desarticulado, que fue desnudado durante la pandemia que causó cientos de miles de muertes en el país.
“Se enfrentan a un sistema que no responde a las necesidades de salud a tiempo, que no tienen insumos para tratar sus necesidades de salud y que, además, se encuentran sujetas a retrocesos. [...] No estamos garantizando el derecho a la protección de la salud de las personas usuarias del sistema”, denunció María Fernanda Cobo Armijo, abogada especialista en derecho y salud pública, durante este webinario.
Las carencias en la salud pública ya eran notorias antes y en los primeros meses de la pandemia. A nivel nacional, entre 2018 y 2020, aumentó la población con carencia por acceso a los servicios de salud al pasar de 16.2% a 28.2%, lo cual representó un aumento de 20.1 a 35.7 millones de personas, de acuerdo con el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL)
Además, durante 2020, el 97.8% de las personas en pobreza extrema carecían de acceso a seguridad social y 57.3% de acceso a la salud, de acuerdo a Acción Ciudadana Frente a la Pobreza (ACFP), una iniciativa creada por más de 60 organizaciones civiles que busca incidir frente a la desigualdad y la pobreza en México. Destaca que 61% de la población ocupada carece de afiliación a la seguridad social.
Sistema de salud fragmentado con alto crecimiento en el gasto de bolsillo
“Lo único que estamos generando es la decadencia de las instituciones públicas de salud y el fortalecimiento de las instituciones de salud privadas, ya sean los consultorios adyacentes a farmacia, las clínicas nuevas que se han creado, todo en detrimento del bolsillo de los mexicanos”, señala Cobo Armijo.
En promedio, los mexicanos gastaron 901 pesos trimestralmente en salud en 2018, pero ésta cifra aumentó a mil 266 pesos en 2020, según datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Un crecimiento de 40.5% en dos años.
Las cifras tampoco son alentadoras en cuanto al número de derechohabientes en un sistema fragmentado, donde su afiliación depende en gran medida de su condición laboral. Del total de población, 31.6% se atiende en el IMSS, 28.8% en un centro de salud u hospital de la Secretaría de Salud, 16.0% en una institución privada, 12.8% en un consultorio de farmacia, 5.4% en el ISSSTE, 3.2% en otra institución, mientras que 1.9% declaró no ser usuaria de servicios de salud, de acuerdo con el Censo de Población y Vivienda 2020.
La falta de medicamentos en los sistemas de salud públicos fue uno de las rasgos más notorios de la desarticulación del sistema de salud. El número de consultas y recetas surtidas cayó drásticamente entre 2017 y 2021 al pasar de 109 millones 230 mil 65 consultas a 45 millones 308 mil 63, mientras que las recetas no surtidas efectivamente pasaron de un millón 777 mil 452, a 22 millones 183 mil 671, según la Radiografía del desabasto. Informe de Transparencia en Salud 2017-2021, publicado por Cero Desabasto.
Además, “la segmentación del acceso condicionado a la salud a través del trabajo “formal” genera graves problemas para la atención en salud por parte del sistema público de salud y barreras importantes para quienes la padecen”, se denuncia en el documento Eliminar todas las barreras de acceso para la garantía del derecho a la salud publicado en abril por ACFP.
A pesar de contar con este servicio de salud pública, los derechohabientes optan por atenderse en otro lugar. El 56% de la población se atiende en servicios privados y sólo un tercio se atiende en su lugar de afiliación, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020 sobre Covid-19. El 45% de los derechohabientes del IMSS, 57% de los del ISSSTE y 29% de los de otros servicios públicos, recurren al sector privado para su atención, principalmente a los consultorios de farmacia que se han multiplicado en los últimos años ante la demanda.
En 2020 el Producto Interno Bruto Ampliado del sector salud en México reportó un monto equivalente a 6.5% del PIB nacional, en contraste con el 5.6% que representó en 2019, de acuerdo con el INEGI. Sin embargo, no se sabe con certeza “cómo se está ejerciendo el gasto en salud, si se está ejerciendo de manera adecuada, cómo estamos cubriendo a la gente, cómo está verdaderamente mejorando la salud de las personas”, comenta Cobo Armijo.
En este mismo sentido, Charvel Orozco advierte que “si no hay un aumento en el presupuesto real y certero como debe de haber, y un diseño estructural, normativo y de políticas públicas, no vamos a salir del hoyo al que hemos metido al sistema de salud. Estábamos mal, nos faltaba muchísimo [...] yo creo que hemos bajado muchísimo más”.
¿Barco sin rumbo?
Originalmente la cobertura universal se realizaría a través del INSABI, sin embargo el 15 de marzo de 2022 el Gobierno Federal anunció que federalizará los servicios de salud a través del modelo IMSS-Bienestar para la población sin seguridad social. Aún se desconoce el papel que, bajo este nuevo esquema, jugará el INSABI.
“Si el IMSS-Bienestar supuestamente va a lograr el tema del tercer nivel, cómo lo va a hacer", se preguntó la directora del Programa de Derecho y Salud Pública del ITAM.
Es necesario “pensar en el fortalecimiento de las instituciones federales, pero también en el fortalecimiento de las instituciones locales [...] los programas de salud pública que han quedado relegados y con un presupuesto que no es suficiente, cuestiona María Fernanda Cobo. "Trataría de cerrar estas brechas entre población e instituciones para que verdaderamente las personas usuarias del sistema puedan saber a dónde ir, a qué tienen derecho, qué es lo que pueden reclamar”, dijo la también doctora en Salud Pública por el Instituto Nacional de Salud Pública.
Sofía Charvel, quien tiene un doctorado en derecho por la Universidad Panamericana y se ha especializado en derecho y salud, refiriéndose a los anhelos del Presidente dijo, “yo veo un barco que quizás quiso agarrar rumbo a Dinamarca, pero veo un barco sin rumbo en la planeación e implementación de las políticas en salud”.
