Rezago en sistemas de salud estatales, freno para alcanzar cobertura universal
Más de 73 millones de mexicanos demandan servicios de salud estatales que carecen de presupuestos, camas, médicos y personal de enfermería suficientes para ofrecer la atención a la población.
El bajo nivel de gasto en salud en México, la concentración del sistema público de salud en fuentes federales, y la caída de éstas en los últimos años, ha llevado a pobres niveles de atención a la población no afiliada en los sistemas de salud estatales y a un elevado gasto de bolsillo en salud de la población; aunque las diferencias estatales son muy amplias.
Para enfrentar este rezago de la población no afiliada y alcanzar el objetivo de la cobertura universal en salud para proteger financieramente a los hogares, como lo ha planteado el Gobierno Federal, el Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (CIEP), un think tank especializado en finanzas públicas, ha calculado que se requieren ampliar los presupuestos estatales de salud en 251 mil 616 millones de pesos. Es lo que denomina la 'brecha presupuestal'.
El informe del CIEP, Finanzas públicas locales: hacia una nueva coordinación fiscal, plantea que "de acuerdo al cálculo de la brecha presupuestaria se requiere 1.1% del PIB para alcanzar la cobertura universal en salud en las personas sin afiliación a las instituciones de seguridad social".
Y añade el informe, "73 millones 863 mil 941 personas demandan los servicios de salud de los sistemas estatales de salud, en los cuales ninguna entidad federativa alcanza el promedio nacional en número de médicos, número de personal de enfermería y número de camas. El aumento de 62.6 % en los recursos estatales provenientes de fuentes propias no alcanzó a compensar la caída de 9.6 % de los ingresos de fuentes federales".
Déficit de infraestructura de salud estatal
Las carencias de infraestructura en los sistemas estatales de salud saltan a la vista con las cifras del informe, a pesar que varias entidades federativas han incrementado fuertemente su gasto presupuestal en salud en los últimos años.
Los sistemas estatales de salud ofrecen entre 0.2 camas, en Nuevo León, y 0.9, en la Ciudad de México, por cada mil habitantes; mientras que el promedio nacional -incluyendo las instituciones de seguridad social- es de 1.1 camas por cada mil habitantes; una cifra muy baja respecto de las 4.8 camas del promedio de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE).
El déficit de la infraestructura en la salud pública nacional, se acentúa fuertemente en los estados. “A nivel nacional, (incluyendo a las instituciones de seguridad social) el número de camas del promedio de la OCDE es 4.4 veces superior al promedio nacional, el número de médicos y enfermeras es 1.7 y 3.8 veces superior, respectivamente”, dice el informe del CIEP presentado en días pasados.
Ningún servicio estatal de salud alcanza el promedio nacional: la Ciudad de México es la más cercana con 0.87 camas por cada mil habitantes, seguido por Campeche con 0.7 camas; sin embargo, la brecha aumenta en estados como Nuevo León (0.18), Baja California (0.27) y Querétaro (0.32).
Un panorama parecido se dá con el personal médico. El número de médicos promedio de la OCDE es 3.3, mientras que en México se cuenta con 2.0 médicos por cada mil habitantes. Pero la brecha se amplía significativamente en el caso de los sistemas estatales de salud. Son pocos los estados que superan la cifra de un médico por cada cien mil habitantes: Ciudad de México (1.49), Tabasco (1.28), Hidalgo (1.2), Colima (1.14), Nayarit (1.12) y Campeche (1.03); en contraste se encuentra Nuevo León (0.41) y Baja California (0.47).
Cifras similares se dan en el personal de enfermería. El promedio de la OCDE es de 9.1 por cada cien mil habitantes, en México es de 2.4. Pero las cifras caen fuertemente en los servicios estatales de salud como Nuevo León (0.61) y Baja California (0.75). En contraste la Ciudad de México y Colima tienen mejores datos, aunque lejos del promedio nacional, con 1.85 y 1.70 enfermeros por cada cien mil habitantes.
La brecha también es presupuestal
¿Cuánto asignan los gobiernos a sus propuestos de salud? La respuesta permite conocer la prioridad del sector salud respecto de otras asignaciones de gasto. "A nivel nacional, por ejemplo, la inversión en el sistema de salud corresponde al 10.9 % del gasto total. En el caso de las entidades federativas, el rango va desde 3.98 % hasta 17.78 % del gasto total se destina a la función salud", se lee en el informe.
Para 2022, estados como Tabasco (17.8%), Oaxaca (15.8%), Guanajuato (15.5%), o el Estado de México (14.5%) destinaron recursos a salud por encima del porcentaje destinado a salud en el presupuesto federal. Otros, como Veracruz (4.0%), Coahuila (6.7% ) y Nuevo Léon (6.2%), lo hicieron en porcentajes reducidos. Incluso el estado de Baja California que, para 2022 no reporta gasto para conceptos de salud.
“Simplemente un mayor gasto en números, sin tomar en cuenta calidad, eficiencia, logística, temas de gobernanza del sistema de salud, no es una relación directa ni causal decir que por gastar más se tienen mejores resultados de salud”, zanja Judith Senyacen Méndez, coordinadora de las investigaciones de Salud y Finanzas Públicas del CIEP. Y la investigadora pone como ejemplo el sistema de salud de Estados Unidos. "Es de los que más gasta como porcentaje del PIB y no resulta más eficiente, ni con los mejores resultados de salud. Invertir más es una condición necesaria, no suficiente, pero sí es necesario invertir mucho más”, dice Méndez.
Con todo, México es de los países con menor gasto total en salud con 5.4% del producto interno bruto (PIB). En Argentina es 9.6% del PIB; en Brasil, 9.5%; en Canadá, 10.8%; y en Costa Rica, 7.6%.
Pero, además, el sistema público de salud en México "se concentra en fuentes de financiamiento federales". En países como Argentina, Canadá o Brasil, el 79.5%, 70.7% y 57%, respectivamente, de su gasto público se financia con fuentes subnacionales; mientras que en México se financia 10.6 % con fuentes subnacionales (gobiernos locales), dice el informe del CIEP.
En los últimos años los presupuestos estatales destinados a salud se incrementaron, sin embargo el presupuesto que proviene de fuentes federales se contrajo, advierte el informe. "A pesar de que los recursos provenientes de fuentes estatales propias creció 62.6 %, este aumento no fue suficiente para compensar la reducción de 9.6% del presupuesto que proviene de fuentes federales. De 2013 a 2020, la participación del presupuesto estatal dentro del presupuesto total para salud en los estados se incrementó de 12.6% a 22.9%. Paralelamente, el presupuesto que provino de fuentes federales bajó su participación de 87.4% a 77.0%".
Cerrar la brecha presupuestal
Con el bajo nivel de gasto en salud en México, comparado internacionalmente, y la concentración del financiamiento en fuentes fedarales, los investigadores del CIEP calcularon que para alcanzar la cobertura universal en salud en los estados, se requiere un gasto adicional en salud por 251 mil 616 millones de pesos -esto es 1.1% del PIB nacional- adicional a los presupuestos estatales de salud para 2022 que suman 381 mil 945 millones de pesos.
Así, el monto presupuestal total de los estados en salud debe alcanzar los 633 mil 561 millones de pesos para hacer frente a la demanda de los servicios de salud de los no afiliados en un programa de cobertura universal en salud.
Para algunos gobiernos estatales cerrar esta brecha presupuestal significará grandes esfuerzos financieros, como el de Chiapas, que requiere recursos por 7.2% de su PIB estatal; Guerrero por 4.1% del PIB; Oaxaca (3.8%); o Puebla (3.5% del PIB).
"La existencia de otras fuentes de financiamiento además de los recursos transferidos por la federación podrían estar asociados a un mejor desempeño del sistema estatal", dice el informe del CIEP.
“Guanajuato, por ejemplo, en su momento puso un tipo de impuesto o una parte de la recaudación de ISR a su sistema de salud [...] lo que vimos es que sí tuvo un incremento en la inversión y también en los resultados que tenía el sistema de salud de este estado”, comenta Méndez, quien también forma parte de la Iniciativa para la Transición Económica y Demográfica (ITED) del Tecnológico de Monterrey.
Se hace evidente la necesidad de fortalecer las finanzas de las 32 entidades federativas y el aumento del espacio fiscal como una alternativa a través de impuestos como la tenencia o el predial. “Si realmente se quiere llegar a este grupo de la población más vulnerable, se tendría que estar haciendo todos estos cambios y voltear a ver estos diagnósticos”, concluye la investigadora del CIEP.
La debilidad financiera de los sistemas de salud públicos impacta directamente en el gasto que realizan los ciudadanos en salud, denominado 'gasto de bolsillo'. En México, el gasto de bolsillo es de 42.1% del gasto total en salud; muy superior a países como Argentina, con un gasto de bolsillo de 27.7%, Brasil, de 27.5%, Costa Rica, de 22.4%, o Canadá con un gasto de bolsillo de 14.7%.
