¿Se puede reformar la seguridad social? Parte II

A manera de continuación del primer artículo quiero abordar un tema complejo y polémico: financiamiento del sistema de salud. Normalmente el planteamiento del problema activa respuestas inmediatas: debemos gastar mejor y combatir la corrupción en dicho sector, es necesarios apostar por la prevención, las nuevas tecnologías ofrecen posibilidades, etcétera. Todos los puntos anteriores son ciertos. 

Lamentablemente nuestro gasto actual es insuficiente bajo cualquier métrica aceptada. México gasta por debajo del 6% del PIB en salud, la mayoría de los países con un nivel de ingreso similar erogan al menos 2 puntos del PIB por arriba que nosotros, algunos bastante más. Cuando revisamos la composición salimos peor: del gasto total aproximadamente 2.9% del PIB viene del sector público. El remate: del 3% que eroga el sector privado, casi todo es gasto de bolsillo, por urgencias, no planeado, y con implicaciones muy negativas para las familias (resulta empobrecedor).

Si vamos a tener que gastar más en salud como país, el “diseño” se vuelve fundamental. Es mejor un sistema pensado versus uno inercial. Ahora, una de las cosas que se debe reconocer es que existen muchos diseños potenciales válidos, todos con sus pros y contras. Quiero señalar dos premisas antes de iniciar la discusión general.

Primera, si bien en casi todos los países existe algo de financiamiento privado en la salud, es importante priorizar el financiamiento público. El sistema de salud es aceptado como una columna del contrato social y el financiamiento público tiene un enorme potencial redistributivo. Reconociendo el poco espacio fiscal que tiene México actualmente y la insuficiencia de gasto, pudiéramos imaginar una meta de mediano plazo donde el gasto privado ronde el 25% del sector salud. Si bien, es un porcentaje elevado con respecto a la experiencia de muchos países, resulta considerablemente menor al 50% (incluso mayor) que ocurre ahora. 

Segunda, México va a necesitar aumentar su gasto en salud. Es muy difícil con 6% del PIB lograr una cobertura adecuada (incluso con fuertes mejoras en la eficiencia). La transición demográfica conlleva una transición epidemiológica (menos enfermedades contagiosas, más crónico degenerativas) que profundizará la necesidad y que está ampliamente documentado en sociedades más viejas. Para efectos de esta discusión pensemos en un 8% del PIB² de gasto en salud con miras al 2036 (dos sexenios), idealmente al 2030, fin del sexenio que iniciará próximamente. Por consistencia respecto a la premisa inicial, buscaríamos que 6% del PIB viniera del sector público y 2% del PIB del privado.

Políticas públicas

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Gasto Público

Inicio con el gasto público y su relación con la seguridad social. Los sistemas públicos de salud pueden ser clasificados en dos grandes apartados³. Tenemos los contributivos o tipo Bismarck donde se realiza un pago que genera derechos (beneficiarios) al estilo de los seguros. La seguridad social típicamente es clasificada como un sistema contributivo.     

Alternativamente, se puede buscar un sistema de salud universal financiado con impuestos generales, se llaman tipo Beveridge o no contributivos. Suelen estar asociados a los servicios como protección social y la derechohabiencia es automática. 

Por último, existen sistemas duales o mixtos⁴, donde hay seguridad social para afiliados, y otras alternativas para las personas que no son derechohabientes y que tampoco pueden o quieren pagar servicios privados. Este sistema paralelo frecuentemente está ligado a la idea de asistencia social.

Es importante reconocer que las condiciones iniciales (punto de partida) importan mucho. México tiene un sistema mixto de financiamiento público de la salud, a la par de muchas ineficiencias -está subfondeado-. Hay un jugador enorme llamado IMSS y el país tiene un espacio fiscal muy reducido. Todos los esquemas de financiamiento tienen pros y contras. Hay profundas consideraciones de justicia y eficiencia involucrados, además que cuestiones éticas suelen aparecer por la naturaleza inherente de los problemas relacionados a la salud.  

Quizá el primer debate a sortear, reconociendo que México va a tener un sistema mixto al menos por un tiempo, es si debemos aspirar a un sistema más tipo Bismarck o Beveridge. Nos metemos en algo que podemos llamar el “dilema Gruber”⁵. La idea central es que resulta muy complicado dar un servicio de salud homogéneo, donde algunos contribuyen y otros no. Entonces, o se ofrece un servicio lo suficientemente diferenciado (que incentive pagar) o se financian los servicios a la Beveridge.   

Esto viene de la mano de unos ingresos muy reducidos del gobierno en México. Se estima que para 2024 los ingresos tributarios serán aproximadamente 15% del PIB, si añadimos 1.5% del PIB de gasto en salud que proviene de cuotas al IMSS y 0.5% del PIB de renta petrolera, el gobierno federal tiene para su presupuesto anual 17%⁶ del PIB, los ingresos propios de las entidades federativas y municipios rondan 1% del PIB. ¿Queremos dejar las cuotas?

IMSS, el gran jugador

El segundo debate es respecto al IMSS y su rol. Una cierta tensión proviene de que dicho instituto tiene muchas de las instalaciones y provee los servicios, mientras que la cabeza del sector es la Secretaria de Salud. Ahora, la confusión se vuelve mayor ya que se le otorgó un rol en IMSS-Bienestar, un sistema pensando en la gente que no cotiza. 

Si la idea es que el sistema de salud pública esté anclado en la seguridad social con el IMSS como jugador toral, debemos explorar varias consideraciones.

-Un IMSS que aglutine y administre todos los servicios públicos ligados al empleo formal que existen actualmente, ISSSTE, los servicios de PEMEX, incluso los de las fuerzas armadas (exceptuando primeros auxilios y las emergencias por funciones).

-Que el instituto se dedique exclusivamente a salud. La administración de las pensiones y seguros de retiro debe estar en otro lado. Igualmente, los sistemas de cuidados, incluyendo estancias infantiles quedarían a cargo de otra instancia pública (lo desarrollaré en la tercera entrega de esta serie). 

-Hacer las adecuaciones legales para que se pueda convertir en un sistema nacional de seguros para la salud (national health insurance system) donde pueda ser caja de compensación y también contratar servicios privados con recursos públicos.    

Financiamiento público

El tercer debate es cómo lograr un financiamiento público robusto y sostenible. Los ingresos propios del IMSS han venido mostrando un crecimiento muy superior al de la economía (de enero a julio de 2024 arriba del 8% real en comparación con 2023) como consecuencia del aumento en la masa salarial. De mantenerse la tendencia, reforzando con auto afiliaciones y programas de formalización (tema de la quinta y última entrega), el incremento en las cuotas destinadas a salud pudiera ser de gran magnitud. Imaginemos para efectos del ejercicio que las cuotas destinadas a salud pasaran del 1.5% del PIB a 2.5% del PIB con horizonte a 2036. 

Los gobiernos de las entidades federativas (estados y la Ciudad de México) deberían / tendrían que aportar más. Una meta razonable es que el financiamiento de las entidades federativas a la salud (no considerando el FASSA o aportaciones del Gobierno Federal) llegará al 1% del PIB. Estos recursos saldrían de las participaciones (Ramo 28) que reciben y de ingresos propios, uno de los recursos más subutilizados y con enorme potencial recaudatorio son los prediales. Habría la posibilidad tanto de brindar servicios en IMSS-Bienestar (entidades ya afiliados), sistemas propios (no afiliadas), e incluso inscribir directamente a personas o familias en los seguros médicos del IMSS. 

Actualmente el Gobierno Federal (sin considerar las cuotas que recibe el IMSS) gasta aproximadamente 1.4% del PIB anualmente. Se pudiera fijar un programa con miras a llegar al 2.5% del PIB en 2036, con la idea de incrementar 0.1% del PIB cada año. Las fuentes de ingresos pudieran ser los gastos fiscales (renuncias) que se tienen actualmente. Si bien, en principio se pueden revisar todas, en mi opinión es mejor quitar las relacionadas al sistema renta versus gravámenes indirectos. Los recursos del Gobierno Federal se utilizarían en pagar las cuotas de los subsistemas integrados al IMSS, en pagar seguros médicos para ciertos segmentos de la población (como impuestos negativos) vía IMSS, fondear IMSS-Bienestar, y para apoyar a los estados donde hay mayor informalidad.

Una mezcla de cuotas a la seguridad social, gasto público del Gobierno Federal y de las entidades federativas puede llegar al 6% del PIB en 2036. Sin embargo, tendría que existir un programa que guíe de manera clara las metas y pueda controlar los recursos que van a parar a otros rubros de la política social, especialmente transferencias. Igualmente, sin una contención del gasto público en pensiones, sistema de reparto y no contributivas, se corre el riesgo de no poder aumentar el gasto público en salud, incluso pudiera sufrir recortes. 

Financiamiento privado

Es un tema amplio. Reitero lo mencionado arriba, dado el poco espacio fiscal que se tiene y las condiciones presentes del sistema de salud mexicano, es inevitable requerir gasto privado en los siguientes años. Me quiero concentrar en dos aspectos, los consultorios adjuntos a farmacias y los seguros de gastos médicos privados. 

Con todas las críticas que se les puedas hacer, los consultorios adjuntos a farmacias (CAF) se han vuelto un subsistema muy útil, brindan servicios rápidos y económicamente accesibles para varios sectores de la población. Incluso se les debe reconocer la despresurización que han generado en servicios públicos saturados. Quizá debamos explorar su regulación y ver cómo lograr que se conecten al resto del sistema. En mi opinión, la Secretaría de Salud federal sería el actor natural para realizar dicho trabajo. 

Los seguros de gastos médicos privados son un mercado muy delgado en nuestro país, con productos básicamente dirigidos a población de altos ingresos (hay algunas excepciones). Seguros y esquemas de prepagos suelen resultar más convenientes para las familias versus pospagos, que no suelen planearse. México tiene un amplio mercado para seguros de gastos médicos privados de bajo costo, tanto generales como de padecimientos específicos. Sería importante encontrar los estímulos fiscales para su desarrollo, incluso pudiera haber descuentos en las primas del IMSS. 

El país necesita ampliar el financiamiento del sector salud, reconociendo las circunstancias de partida. Un buen diseño tiene mayores posibilidades de funcionar versus movimientos por inercia. Si bien el sistema fiscal mexicano vive un momento delicado, hay formas de lograr financiamiento robusto y sostenible. La vulnerabilidad que impera en amplios sectores de la población y una transición demográfica acelerada, la vuelven una discusión urgente. 

[2] Argentina y Brasil tienen un gasto en salud rondando 10% del PIB, el 8% sería bajo con respecto al promedio de OCDE.

[3] Una buena descripción sobre las diferencias en los sistemas de salud de América Latina puede consultarse aquí.

[4] Desde el punto de vista de financiamiento, otras clasificaciones hablan de sistemas mixtos cuando hay financiamiento público y la provisión de los servicios es privada.

[5] Jonathan Gruber, importante profesor del MIT y reconocido como el arquitecto de Obamacare, ha escrito bastante sobre el tema. 

[6] No considero ingresos de las empresas productivas del estado o de organismos de control presupuestario directo, que no puede utilizar el gobierno federal. Tampoco se incluyen el déficit en seguro médico que IMSS financia con sus reservas.