La reforma financiera pendiente: las aseguradoras

29-03-2019 17:10

Imagínese que un niño de 3 años de edad se enferma de Leucemia y que, después de un agotador tratamiento, logra la completa curación; sus médicos le dicen que está dado de alta.

Afortunadamente sus padres contaban con un buen seguro médico privado que cubrió todos los gastos, pero que agotó el monto asegurado por ese evento. Los padres siguen cubriendo religiosamente las cuotas del seguro.

Ahora suponga que han pasado 12 años y que este individuo, ya adolescente, tiene la mala fortuna de enfermarse de cáncer nuevamente, un nuevo tipo de leucemia que la literatura académica en oncología asegura que no tiene relación con la primera que el sujeto tuvo a los 3 años.

La compañía de seguros le niega la cobertura de esa enfermedad debido a que argumenta que se trata del mismo evento. La ciencia médica indica lo contrario; el evento involucra un diagnóstico sofisticado y solo los médicos muy calificados y actualizados rigurosamente lo saben.

Los médicos de las aseguradoras, normalmente poco actualizados (las aseguradoras carecen de programas de este tipo de capacitación a su personal con el argumento de que es muy caro, por lo que nunca asisten a los congresos internacionales donde se expone el estado del arte de la medicina oncológica), rechazan la cobertura del siniestro.

En otros países, por ejemplo EU, si un evento no rebrota en un determinado tiempo (establecido científicamente), normalmente el promedio es 5 años, se considera sanación completa y cualquier evento relacionado que ocurra después de esos 5 años, se considera un nuevo evento y, por ello, se tiene que abrir como un nuevo siniestro.

Y es precisamente lo que no está contemplado en la ley mexicana. Por ello en nuestro país se cometen muchas arbitrariedades, basadas en sugerencias de sus propios médicos, los que, dicho sea de paso, son sus asalariados, por lo que tienen conflicto de interés; más aún, como se dijo arriba, están poco actualizados desde el punto de vista científico.

La manera de resolver este problema es mediante tribunales médicos imparciales y que estén muy bien actualizados científicamente, para que diriman este tipo de anomalías que ocurren muy frecuentemente en el país.

 

En la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas los derechos de los asegurados apenas si se mencionan; el Congreso debe trabajar en la protección de sus derechos

 

Esto nos tendría que llevar necesariamente redefinir las preexistencias en el caso de contratación de un seguro. Uno de los principales componentes de la reforma llevada a cabo por el presidente Barak Obama se dio en la re-definición de preexistencias para la contratación de seguros médicos. La famosa “Obama care” le dio una solución muy razonable al problema.

En México en la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas los derechos de los asegurados solo se mencionan escueta y etéreamente, en los artículos 109, 111 y 112. Hay varias inconsistencias. En primer lugar, los ajustadores son nombrados por las propias aseguradoras, por lo que existe el conflicto de interés; y, en segundo lugar, es la propia aseguradora la que debe “encargar de los folletos explicativos que establezcan los derechos de los usuario”.

Para garantizar la imparcialidad, estos folletos deberían ser elaborados por un ente neutral, preferentemente autónomo a las instituciones de seguros y fianzas (la CONDUSEF, por ejemplo).

Es importante avanzar en una dirección donde los ciudadanos posean los derechos mínimos de acceso a la salud cuando contratan un seguro, y más aún, la ley debe contener claramente esos derechos. En la ley no hay nada que se refiera a preexistencias y, por ello, las aseguradoras literalmente hacen lo que quieren.

El Congreso de la Unión debe tomar nota de esto y trabajar hacia la protección de los derechos de los usuarios de los seguros. Verán las aseguradoras que hasta la demanda por seguros se incrementaría. Conozco a personas con posibilidades económicas que no contratan esos seguros porque no confían en ellas (han contratado seguros en el extranjero).

La población merece protección clara en materia de seguros.